Łódź, dn. .................................
           
ZAMÓWIENIE NR

Zamawiam:		 kserokopie		 kopie z mikrofilmu 		skany 		 wydruk z kopii cyfrowej	
	
		 kserokopie uwierzytelnione* .......................................................................................	
 
z akt wymienionych na odwrocie.

Dodatkowo zamawiam		wysyłkę na poniższy adres		rachunek                      	
Oświadczam, że jest mi znany Cennik usług świadczonych przez Archiwum Państwowe w Łodzi. 
W przypadku publikacji lub prezentacji kopii zobowiązuję się podpisać umowę z Archiwum.

Imię ........................................................      Nazwisko  ...............................................................................................

Adres .............................................................................................................................................................................. 

E-mail  ............................................................................................................................................................................ 
W Y P E Ł N I A    A R C H I W U M

Ilość reprodukcji................................................................ Data wykonania ........................... Wykonał ......................	

Cena za sztukę .................................. Cena nośnika.................................….  Opłata skarbowa ........  Wysyłka ...….  

Zamówienie przyjął ...............                                               Należność zł: .......................... Wycenił ..........................	

* do zamówienia należy dołączyć dokumenty wykazujące interes prawny
 
Potwierdzenie odbioru:  Data .................................. Podpis ...................................................................

Nazwa zespołu:                                   Sygnatura:      Strony lub numer aktu:   

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