odpowiedź wysłać/odbiór w siedzibie archiwum*
*niepotrzebne skreślić

........... , dn. ...........................

Archiwum Państwowe w Łodzi
pl. Wolności 1
91-415 Łódź

......................................................
obecne imię i nazwisko

......................................................
obecny dokładny adres

......................................................

PODANIE

Proszę o wydanie .......................................................................................................................................
podać rok wysiedlenia, miejscowość i ówczesny powiat, z którego nastąpiło wysiedlenie

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

na nazwisko ............................................................................. ur. ............................................................
nazwisko w chwili wysiedlenia                       		pełna data: dzień, miesiąc, rok

imię ojca ............................................................... imię matki ..................................................................

Dokument niniejszy potrzebny jest celem przedłożenia w ........................................................................
podać instytucję, w której uzyskany dokument będzie przedłożony

..................................................................................................................................................................................................................

Dodatkowe dane – jeżeli wysiedlenie nastąpiło z inną osobą (osobami) niż wskazani rodzice, prosi się o podanie danych

tych osób: imię i nazwisko (nazwisko rodowe) i datę urodzenia ...................................................................................................

....................................................................................................................................................................

...............................................................................
czytelny podpis wnoszącego podanie

...............................................................................
czytelny podpis odbierającego odpowiedź