odpowiedź wysłać/odbiór w siedzibie archiwum*
*niepotrzebne skreślić

............... , dn. ...........................

Archiwum Państwowe w Łodzi
pl. Wolności 1
91-415 Łódź

......................................................
obecne imię i nazwisko

......................................................
obecny dokładny adres

......................................................

PODANIE

Proszę o wydanie zaświadczenia o repatriacji do kraju po zakończeniu II wojny światowej.

Dane osobowe:

W momencie przekraczania granicy posługiwałam(em) się imieniem i nazwiskiem:

....................................................................................................................................................................

data i miejsce urodzenia .............................................................................................................................

imiona rodziców ........................................................................................................................................

Granicę Polski przekroczyłam(em) w ........................................................................................................
(nazwa punktu granicznego)
dnia .....................................

Przybyłem do miejscowości ......................................................................................................................
(gmina, powiat, województwo)
dnia .....................................

Wyżej wymieniony dokument jest mi potrzebny celem przedłożenia w ..................................................

....................................................................................................................................................................

...............................................................................
(czytelny podpis wnoszącego podanie)

...............................................................................
(czytelny podpis odbierającego odpowiedź)