odpowiedź wysłać/odbiór w siedzibie archiwum*
*niepotrzebne skreślić

............., dn. ...........................

Archiwum Państwowe w Łodzi
pl. Wolności 1
91-415 Łódź

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obecne imię i nazwisko

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obecny dokładny adres

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nr dowodu osobistego

PODANIE

Uprzejmie proszę o wydanie mi odpisu aktu notarialnego sporządzonego 

przez notariusza ............................................................................................................................

w .................................................... w roku ............................................... nr aktu ...................................

Akt zawarty był pomiędzy: ........................................................................................................................

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w sprawie kupna-sprzedaży .......................................................................................................................

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Dokument jest mi potrzebny celem przedłożenia w ..................................................................................

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czytelny podpis wnoszącego podanie

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czytelny podpis otrzymującego dokument