Archiwum Państwowe w Łodzi

Dostęp do informacji niezamieszczonej w BIP

Informacja publiczna, która nie została udostępniona w Biuletynie Informacji Publicznej, może zostać udostępniana na wniosek.

Informacja publiczna, która może być udostępniona niezwłocznie – w formie ustnej lub pisemnej – udostępniana jest bez pisemnego wniosku.

Archiwum zastrzega sobie prawo żądania opłaty pokrywającej koszty udostępnienia informacji zgodnie z art. 15 Ustawy o dostępie do informacji publicznej.

 

 

 

Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

 

DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka: ..............................................................................................................

Nr PESEL / REGON:...............................................................................................................................

Adres: .......................................................................................................................................................

Nr telefonu: ..............................................................................................................................................

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

dostęp do przeglądania informacji w urzędzie kserokopia pliki komputerowe

 

RODZAJ NOŚNIKA:

dyskietka 3,5 CD-ROM

 

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

ٱ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ..................................................................

ٱ Przesłanie informacji pocztą pod adres** .......................................................................................

......................................................................................................................................................................

ٱ Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

...............................................................................................
      Miejscowość, data i podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej

Rozwiń Metryka

Podmiot udostępniający informację:
Data utworzenia:2019-01-24
Data publikacji:2019-01-24
Osoba sporządzająca dokument:
Osoba wprowadzająca dokument:Wojciech Kowaluk
Liczba odwiedzin:66